Cimino-Brescia-Fistel (Cimino-Shunt)

Die häufigste Lokalisation zur Anlage einer AV-Fistel (Shunt) zur Dialyse ist das Handgelenk. Diese Region bietet einige Vorteile:

Zwar sind die Gefäße hier recht schmalkalibrig, jedoch sind die Hautvene (V. cephalica) und die Arterie (A. radialis) dicht beieinander liegend und können daher in der Regel ohne Probleme miteinander verbunden werden. Dies gelingt fast ohne jede Ausnahme in örtlicher Betäubung (Lokalanaesthesie).
Ein weiterer wichtiger Vorteil ist, dass die gesamte Länge des Unterarms bei entsprechender Entwicklung der Vene zur Punktion genutzt werden kann.
Aus dem Letzgenannten resultiert auch, dass bei Problemen mit der Shuntvene, die nach längerer Dialysezeit zwangsläufig auftauchen, gute Möglichkeiten bestehen, an einer höheren (proximaleren) Stelle am Unterarm eine neue AV-Fistel anzulegen. Diese Zweit- und Drittfisteln bezeichnet man als Kletteranastomose.

Operationstechnik

Anatomie1

Nach Vorzeichnen des Venenverlaus und des Arterienverlaufs durch die Farbduplexsonographie wird zunächst eine kleine Quaddel Lokalanesthesie-Lösung unter die Haut gespritzt. Der Hautschnitt überschreitet 3 cm nur selten. Zunächst wird die Vene aufgesucht und eine kurze Strecke freigelegt. Dann wird sie zur Hand hin abgesetzt. Nun wird in einer tieferen Schicht die A. radialis (Speichenarterie) freipräpariert. Anschliessend wird diese mit sehr feinen Gefäßklemmen zu beiden Seiten hin zugeklemmt. Danach wird die Arterie ein kurzes Stück eingeschnitten (ca. 0,5 cm). Nun wird das Ende der Vene mit einer sehr feinen, haardicken Naht auf die Arterie genäht. Diese Technik bezeichnet man auch als Seit-zu-Seit-Anastomose. Früher, heute aber nur noch selten, wurden auch End-zu-End-Anastomosen angelegt. Hierbei wird die A. radialis “Kopf-an-Kopf” an die Vene genäht. Nach Beendigung der Verbindung (Anastomose) wird der Blutstrom in der Arterie wieder freigegeben.

Eine erfolgreiche Shuntanasotomse erkennt man dann spontan am sogennanten Schwirren, einem deutlich über der Shuntvene fühlbaren Vibrieren. Findet sich ein eher pulsierender Character, liegt ein Problem mit dem Shuntabfluss vor. Oft reicht es, die Venen noch ein Stück weiter vom Unterhautgewebe zu befreien, manchmal liegt aber auch eine Verengung (Stenose) einer höher gelegenen Vene vor. Ist der Operateur zufrieden mit dem Ergebniss der Ciminofistel, wird die Wunde mit ein paar Hautnähten wieder verschlossen.

Komplikationen

Ciminoschema

Diese sind sehr selten, sieht man einmal vom immer drohenden Shunt-Frühverschluss ab (s. Shunt allgemein). Zu diesem kann es vor allem bei schlechten Venenverhältnissen (Vene zu dünn, höher gelegene Stenose) oder einer schlechten Arterie (Verkalkungen) kommen. Auch der Operateur kann Fehler machen: Er kann Engen in die Anastomose nähen oder die Vene verdreht annähen.
Ansonsten kann es natürlich, wenn auch sehr selten zu Wundinfektionen kommen, meistens auf einen Bluterguss beruhend.


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