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Shuntrevisionen / Shuntverschluss
Ein Shuntgefäß muss eine Menge erleiden im Laufe der Jahre. Alle 2 - 3 Tage durchdringt mindestens eine Punktionsnadel die Gefäßwand oder Prothesenwand. Zurück bleibt eine Mininarbe. Man kann sich also gut vorstellen, dass sich die Wand des Shuntgefässes verändert. Folge der chronischen Gefäßperforation sind verkalkende Stenosen (Verengungen), Bildung von Wandaussackungen (Aneurysma) und das überschiessende Wachstum der Gefäßinnenhaut (Intimahyperplasie). Diese Komplikationen führen zu einer zunehmenden Reduzierung des Blutflusses im Shunt. Irgendwann reicht der Flow nicht mehr aus, um eine ausreichende Blutmenge für die Dialyse zur Verfügung zu stellen. Diesen Zustand bezeichnet man als Shuntinsuffizienz. Wartet man noch ab, kann es nun jederzeit auch zu einem Shuntverschluss, also einer Thrombosierung des Shuntes kommen. Reagiert man nicht sehr schnell, ist der Shunt nach lurzer Zeit für immer verloren. Deshalb gilt im Gefäßzentrum Bremen:
Ein Shuntverschluss gehört, handelt es sich um einen natürlichen Shunt, noch am selben Tag operiert!
Andernfalls wird die Intima (Innenschicht) in der Shuntvene geschädigt und eine erfolgreiche Wiedereröffnung des Shuntes kann nicht mehr errreicht werden. Prinzipiell unterscheiden sich Service-Eingriffe zur Behebung von Shuntkomplikationen von Operationen beim Shuntverschluss nicht. Lediglich das Blutgerinnsel muss beim Shuntverschluss zusätzlich ausgeräumt werden. Wichtig ist die Beseitigung des Flusshindernisses, hierzu stehen die verschiedensten Methoden zur Verfügung:
Offene Thrombektomie beim Shuntverschluss
Die Diagnose eines Shuntverschlusses ist relativ einfach: Das sonst immer vorhandene Schwirren des Shuntes ist verschwunden. Häufig tastet sich die Shuntvene als harter Strang, Schmerzen können im Verlauf des Shuntes vorhanden sein, dies ist aber nicht immer der Fall. Eine duplexsonographische Untersuchung bestätigt die Diagnose, in einigen Fällen lässt sich die Ursache feststellen, häufig ist dies jedoch nicht möglich, da kein Fluss mehr vorliegt. Im günstigsten Fall liegt keine anatomisch fassbare Ursache vor, es kann zum Shuntverschluss durch niedrigen Blutdruck, durch ein banales mechanisches Hindernis (eingeschlafen mit Kopf auf dem Shunt liegend) oder durch zu dickflüssiges Blut, bedingt durch zu wenig Flüssigkeitszufuhr. Allgemein werden diese Ursachen jedoch überschätzt, meistens liegt ein anatomischer Grund vor. Dementsprechend führt die reine Thrombektomie der Shuntvene mit einem Fogartykatheter nicht immer zur dauerhaften Wiedereröffnung des Shuntes.
Die Thrombektomie ist ein kleiner schneller Eingriff. Die Shuntvene wird in örtlicher Betäubung möglichst nah an der Anastomose (Verbindung zur Arterie) freigelegt. Eine kleine Incision in die Vene reicht, um den Fogartykatheter in die Shuntvene einzuführen und den Thrombus (Gerinnsel) zu extrahieren. Oft kann man beim Zurückziehen des Ballonkatheters bereits Verengungen bemerken. Liegen diese in der Nähe der Shuntincision, kann man diese mit sogenannten Metalloliven aufdehnen. Anschliessend wird die kleine Wunde in der Shuntvene unter Vermeidung von Verengungen wieder zugenäht und der Shunt wird freigegeben. Kommt es zu einem kräftigen Schwirren, war der Eingriff erfolgreich und die Prognose ist gut. Liegt pulsierender Character des Blutflusses vor, besteht weiterhin im Shuntverlauf eine Verengung und mit einem erneuten Shuntverschluss ist in einem hohen Prozentsatz ist zu rechnen. Für Prothesenshunts gilt oben Gesagtes. Die Operation läuft nahezu identisch ab, das Fogartymanoever erfolgt hier durch einen kleinen Zugang in der Kunststoff-Prothese.
Kletteranastomose
Die einfachste Art, Shuntvenenverengungen auszuschalten, ist die sogenannte Kletteranastomose. Hierbei wird dicht oberhalb der Verengung eine neue Verbindung der Shuntvene mit der Arterie angelegt. Das weiter distal gelegene Shuntstück vor der Stenose wird sozusagen verworfen. Kletteranastomosen sind eine sichere Therapie bei der Shuntvenenstenose, sie lassen sich je nach Länge der Shuntvene mehrmals wiederholen, man klettert sozusagen Stück für Stück höher. Mit jeder Kletteranastomose wird die Shuntvene natürlich ein Stück kürzer, die Ellenbeuge setzt eine natürliche Grenze für Kletteranastomosen, am Oberarm werden nur sehr selten natürliche Shunts angelegt. Aus dem oben Gesagten wird nochmals klar, dass die Ciminofistel die ideale Shuntfistel ist, da sie mehrfache Kletteranastomosen zulässt, während man bei einer Ellenbeugenfistel bereits am oberen Ende des mit natürlichen Gefäßen Machbaren ist.
PTA einer Shuntvenenstenose
Nicht in jedem Fall muss eine Stenose (Verengung) in einer Shuntvene operiert werden. Durch eine Punktion der Shuntvene kann ein Draht unter Durchleuchtungskontrolle über die Verengung geschoben werden. Anschiessend schiebt man über diesen Draht einen Ballonkathteter bis zur Stenose. Dieser wird nun hier vorsichtig mit einer Mischung aus Wasser und Kontrastmittel aufgeblasen und die Verengung wird aufgedehnt. Dieser Vorgang wird als Shuntvenen-PTA bezeichnet und hat den grossen Vorteil, dass lediglich eine Punktion nötig ist, auf einen operativen Schnitt kann verzichtet werden.
Im Gefäßzentrum Bremen kommt im Rahmen der häufig durchgeführten Shuntvenen-PTA zunehmend eine neue Techik zum Einsatz: Die PTA mit Hilfe der Cutting-Balloon-Technik. Hierbei ist der PTA-Ballon mit 4 kleinen Messerklingen besetzt, die beim Aufdehungsvorgang die Gefäßinnenschicht aufschlitzen. Mit dieser Technik lassen sich auch hartnäckige Stenosen aufdehnen, der Erfolg ist dauerhafter. Leider hat auch diese Technik wiederum Nachteile: Die PTA-Ballons mit den eingelassenen Klingen sind wesentlich teurer als ein normaler PTA-Ballon. Auch ist die Verletzungsgefahr mir Ruptur (Zerreissen) des Shuntgefässes etwas höher.
Shuntveneninterponat
Liegt eine längere, verengte Shuntstrecke vor, und / oder besteht zusätzlich ein Shuntvenenaneurysma vor der Stenose, muss die veränderte Shuntstrecke evt. ganz ausgeschaltet werden. Dies geschieht in der Regel mit einem kurzen Stück Kunststoffprothese, welches zwischen die beiden Shuntvenenstümpfe geschaltet wird. Ein Aneuysma lässt sich auf diese Weise ebenfalls ausschalten oder resezieren. Vorteil gegenüber einem vollen Protheseneratz ist, dass die Shuntvene weiter punktiert werden kann.
Shuntvenentransposition
Dies ist ein elegantes Verfahren bei sehr hohen Shuntverengungen, dass heisst, die Shuntvene ist in weiten Strecken in Ordnung, aber z.B. in der Ellenbeuge liegt ein Problem vor. Man kann nun hier über einen kleinen Schnitt die Vene absetzen und auf die tiefe Armvene anastomosieren (transponieren). Man kann die ganze Shuntvene am Unterarm weiter nutzen, das Blut drainiert dann über die neue Verbindung in der Ellenbeuge in die Tiefe, die Verengung der Shuntvene wird umgangen.
Aneurysma-Raffung
Bei ausgedehnten Aneurysmabildungen ist es evt. nötig, die Aussackungen zu verkleinern, da sie neben kosmetischen Gesichtspunkten ab einer bestimmten Größe auch zu mechanischen Behinderungen bei der Armbewegung führen können, Damit steigt aber auch die Verletzungsgefahr und damit die Gefahr einer schweren Blutung. Möchte man die Shuntvene in seiner gesamten Länge behalten, bietet sich eine Raffnaht an: ein Großteil der Aneurysmawand wird bei dieser Operation weggeschnitten, anschliessend werden die verbleibenden Aneurysmawände wieder zusammengenäht. Aussackungen der Shuntvene können so erheblich reduziert werden. Liegen zusätzlich Stenosierungen im Aneurysma vor, bleibt nur ein Interponat (s. dort).
Shuntvenendrosselung
Viele Shunts werden mit der Zeit immer grösser, das Flussvolumen steigt stark an. Das ist auf die Dauer aber schädlich für das Herz, das eine erhebliche Mehrarbeit leisten muss. Eine weitere Komplikation eines “zu gut” laufenden Shunts kann das Stealsyndrom sein. Hierbei zieht der Shunt soviel Blut, dass die Durchblutung der Hand nicht mehr ausreichend gewährleistet ist. Ursache ist meistens, dass der Shunt nicht nur von der orthograden Herzseite aus, sondern auch von rückwärts (retrograd) “Blut zieht”. Bei Ciminofisteln kann hier die Ligatur der. A. radialis direkt hinter dem Shunt helfen, sofern die A. ulnaris einen guten Blutfluss aufweist. Um nach dem gleichen Prinzip bei einem Stealsyndrom in der Ellenbeuge vorzugehen, kann man nicht einfach die A. brachialis hinter dem Shunt zubinden. Man muss zusätzlich einen kleine Bypassprothese von der A. brachialis zum Unterarm legen (DRIL-Operation [distal revascularization interval ligation]). Eine Drosselung des Shuntvolumens kann auch durch ein sogenanntes Shuntbanding erreicht werden, hierzu gibt es verschiedene Verfahren, neben einfach einengenden Nähten kann man den Drosseleffekt durch manschettenförmig um die Shuntvene genähte Gefäßprothese erreichen. Die Dosierung der “Einschnürung” mittels Gefäßprothese ist nicht so einfach: Zuwenig bedeutet keine Änderung der Situation, da das Shuntvolumen nicht sonderlich reduziert wird. Zuviel kann einen Shuntverschluss zur Folge haben.
