Prothesenshunts

Loop

Der Einsatz von Gefäßprothesen in der Shuntchirurgie sollte immer die 2. Wahl nach einer natürlich angelegten Fistel (Cimino-Shunt, Ellenbeugenfistel etc.) sein. Der Grund hierin liegt auf der Hand: Künstliches Material ist immer schlechter, als körpereigenes. Dies liegt zum einen an der erhöhten Gerinnungsbereitschaft des Blutes in der künstlichen Umgebung (Shuntverschluss!) und zum zweiten am höheren Infektionsrisiko (Shuntprotheseninfekt). Letzteres ist eine ernste Komplikation, da die Entzündung eines künstlichen Blutgefässes praktisch nur durch Entfernung desselben heilbar ist. Das heisst, dass ein Protheseninfekt auf kurz oder lang immer mit dem Verlust des Shuntes einhergeht..

Trotzdem kann man auf die Implantationen von Gefäßprothesen im Rahmen der Shuntchirurgie nicht verzichten. Sie werden entweder gebraucht, da keine shuntfähige Vene mehr vorhanden ist, oder aber man muss kürzere nicht mehr zu rekonstruierende Shuntvenenanteile überbücken. Man spricht im letzteren Fall von Interposition einer Prothese oder kurz von einem Interponat. Im Gefäßzentrum Bremen, wird das Potential der körpeigenen “Shuntmaterialien” bis zum Letzten ausgenutzt. Hierbei hilft vor allem die duplexsonographische Untersuchung des Shuntarmes, um auch nicht tastbare und untypisch verlaufende Venen in die Shuntplanung mit einzubeziehen. Trotzdem kann auf eine Kunsstoffimplantation in vielen Fällen nicht verzichtet werden, der Anteil der Shunteingriffe mit Kunsstoffmaterialien liegt bei ca. 10-15%.

Loop-Shunt

Goreloop2

Die schleifenförmige Interposition einer Gefäßprothese zwischen der A. brachialis (Oberamrarterie) und entweder der V. basilica oder der tiefen Armvene (V. brachialis) nennt man Loop-Shunt, häufiger wird jedoch ein anderer Begriff verwendet: Gore-Loop. Der Name ist von den häufig benutzten Prothesen der us-amerikanischen Firma Gore® abgeleitet. Der Gore-Loop besteht aus einer 6 - 7 mm dicken Gefäßprothese mit einer relativ dicken Wand (“standard wal”l im Gegensatz zu den “thin-wall”-Prothesen, die in der Bypasschirurgie verwendet werden). Der Grund für die dickwandigen Prothesen liegt in den häufigen Punktionen, die ja bei der regelmäßigen Dialyse anfallen. Diese Prothesen vertragen einfach mehr Punktionen als die dünnwandigeren und dichten nach jedem Durchstich besser wieder ab.

Technik

Für die Anlage eines Gore-Loop-Shuntes ist ein ca. 4 cm langer Schnitt an der Innenseite des Oberarms in Ellenbeugennähe nötig. Der Eingriff ist in Lokalanesthesie oder Allgemeinnarkose möglich. Zuächst wird ie Oberarmarterie und die Oberamrvene freigelegt. Ist die V. basilica geeignet (meistens!), wird auch dieses präpariert. Anschliessend wird zunächst die Vene, an die die Prohese angeschlossen werden soll (v. basilica oder tiefe Armrvene) ca 1 - 1,5 cm eingeschnitten. Nun wird die in der Länge abgemessene Teflonprothese auf die Vene genäht. Ist die sogenannte Anastomose (Gefäßverbindung) fertiggestellt, wird die Prothese schleifenförmig meist ellenbeugenüberschreitend unter der Haut durchgezogen. Hierzu sind 1 - 3 Hilfsschnitte von ca. 1 cm Länge notwendig. Letztendlich wird die Prothese wieder in die Hauptwunde am Oberarm zurückgeleitet (s. Abb.). Nach Abklemmung und Incision der Arterie erfolgt auch hier eine End-zu-Seitanastomose der Prothese mit der Arterie. Liegen keine weiteren Probleme vor, schwirrt der Prothesenshunt ähnlich wie ein normaler Shunt. Alle Wunden werden am Ende mit Hautnähten verschlossen. Dieser Eingriff kann ebenfalls ambulant ducrchugeführt werden.

Straight-Prothesen-Shunt

Im Gegensatz zum Loop (Schleife) wird beim Straight- Shunt eine gerade Strecke mit Zufluss herzfern (distal) und Abfluss herznahangelegt. So wird z.B. eine Prothese bei guter Arteria radialis am Handgelenk auf diese Arterie anastomosiert, anschliessend unter der Haut in die Ellenbeuge durchgezogen und hier auf die tiefe Armvene verbunden. Ebenso ist der arterielle Anschluss der Prothese in der Ellenbeuge auf die A. brachialis möglich, die Prothese läuft dann geradewegs (straight) bis zur V. cephalica in Schulternähe. Diese Form des Prothesenshuntes wird im Gefäßzentrum Bremen seltener als der Loop-Shunt angewendet.

Protheseninterponat

Dacroninterponat

Liegt eine an sich noch sehr gute Shuntvene vor, ist aber die Vene an einer Stelle stark verengt oder verschlossen, kann dieses Stück Vene mit einer Kunststoffprothese überbrückt werden. Diese sogenannten Protheseninterponate sind meistens wesentlich kürzer als ein kompletter Loop- oder Straight-Shunt.

Bein-Loop

Ist am Arm überhaupt keine Chance, noch einen natürlichen oder prothesenbasierenden Shunt anzulegen, muss man evt. auf andere Körperregionen zurückgreifen. Die Leiste ist eine noch gut zugängliche Region, da hier auch eine große Hautvene, die V. saphena magna, zu finden ist, lässt sich hier relative einfach ein Prothesen-Loop zwischen der A. femoralis (Oberschenkelarterie) und dieser Vene anlegen. Auf Grund einer erhöhten Thrombosegefahr und der Gefahr eines herzbelastenden sehr hohen Shuntflows bleibt ein solcher Loop aber die Ausnahme.

Subclavia-Collier-Shunt

Subsubartshunt

Noch seltener ist die Implantation einer Teflon-Prothese zwischen der A. subclavia (Schlüsselbeinarterie) auf der einen Seite und der V. subvlavia (Schlüsselbeinvene) auf der anderen Seite. Da die Prothese subcutan (direkt im Unterhautgewebe) im oberen Burstkobbereich durchgezogen wird und somit unter der Haut als runde Wölbung auch sichtbar ist, erinnert sie an ein Colier, daher der Name.

Collier-Shunt

Möglich ist auch ein schleifenförmiges Interponat, welches einseitig zu beiden Enden an die A. sublcavia End-zu-End anstomosiert wird (s. Abb..) Ebenfalls möglich sind langstreckige Gefäßersatz-Shunts, die von einem Punkt amOberarm (A. brachialis) bis zur tiefen Halsvene (V. jugularis interna) implantiert werden.

Protheseninfekt

Die wichtigste Komplikation bei den Prothesenshunts ist, wie bereits oben erwähnt, die Infektion der Prothese, der sogenannte Protheseninfekt. Da die Shuntprothese ja nahezu jeden 2. Tag punktiert wird, ist die Gefahr eines Protheseninfektes bei Shuntpatienten höher als bei Bypasspatienten, die ja das gleiche Material implantiert bekommen. Das Ausmass der Infektion ist sehr unterschiedlich. Nicht selten ist, dass eine Prothese nur in einm bestimmten Abschnitt infiziert ist, hier kommt es zu Hautdehiszenzen mit teilweise sichtbarer Prothese. In schlimmeren Fällen kommt es auch zu Eiteraustritt. Antibiotika allein helfen nicht, da das “tote” Material der Prothese natürlich nicht in der Lage ist, sich dieses Infektes zu erwehren. Evt. kann man mittels Operation den infizierten Teil der Prothese im Gesunden herausschneiden und durch ein neues Interponat, welches ausserhalb des Infektionsbereiches unter die Haut gelegt wird, ersetzen. Die Gefahr, dass sich auch die neue Prothese entzündet, ist jedoch nicht zu unterschätzen.
Bei komplett infizierter Shuntprothese bleibt nur die komplette Resektion des gesamten Prothesenmaterials, die Arterie muss evt. mit einem kleinen Venenpatch an der alten Anschlusstelle versorgt werden.

Shuntinfektion


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