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Alternative natürliche AV-Shunts

Wie bereits unter Cimino-Shunt erwähnt, kann man diese arteriovenöse Kurzschlussverbindung in Handgelenknähe als den idealen Shunt bezeichnen. Leider ist dieser Shunt bei einer größeren Anzahl von dialysepflichtigen Patienten nicht durchführbar.

Gründe hierfür können sein:

• in den allermeisten Fällen eine schlechte oder nicht vorhandene Hautvene im Bereich des Speichenknochens (Radius)
• eine sehr kleine und / oder minderdurchströmte Arterie
• ein sogenannter Ulnaristyp, hierbei wird die A. radialis nur rückwärts (retrograd) über die Hohlhandbögen durch die Arteria ulnaris durchströmt. Zwar ist bei dieser Konstellation grundsätzlich trotzdem ein Cimino-Shunt möglich, aber nur, wenn der retrograde Flow außerordentlich gut ist
• andere anatomische Besonderheiten

Man muss aber nicht gleich verzweifeln. Bevor man auf ein künstliches Blutgefäß zurückgreifen muss (Kunststoffprothese), bieten sich eine Menge Alternativen an: Ist die Hautvene im Bereich des Handgelenkes nicht gut ausgebildet, kann man mit einer duplexsonografischen Untersuchung den Ort finden, an dem die Vene größer wird und somit ggf. geeignet für einen Shunt ist. Oft findet sich eine Vene ausreichenden Kalibers nur ein paar Zentimeter höher am Unterarm. In sehr vielen Fällen ist eine geignete Vene im Bereich der Ellenbeuge vorhanden.

Ellenbeugenfistel

Da in der Ellenbeuge die beiden hier oft relativ großen und für die Blutabnahme genutzten Hautvenen V. basilica und V. cephalica zusammenfließen oder über dickere Äste “kommunizieren”, ist in den allermeisten Fällen hier eine gute Shuntanlage möglich. Zusätzlich liegen in diesem Bereich auch Venen, die in die tiefe Armvene münden und ebenfalls für eine arteriovenöse Fistel (Shuntanlage) genutzt werden können. Warum geht man nun nicht gleich in die Ellenbeuge, wenn hier bei fast allen Patienten eine gute Shuntanlagemöglichkeit besteht? Dies hat 2 wichtige Gründe:

• Eine Shuntanlage mit natürlichem Gefäßmaterial ist am Oberarm so gut wie nicht mehr möglich. Kommt es bei einer Ellenbeugenfistel zu Problemen der abfließenden Shuntvene, ist eine sogenannte Kletteranastomose nicht mehr möglich. Jetzt bleibt nur noch die Anlage eines Kunststoffshuntes.
• Über eine Ellenbeugenfistel kommt es innerhalb kurzer Zeit zu sehr hohen Shuntflussvolumina, das heißt, es fließt eine Menge Blut über die arteriovenöse Verbindung ab unter Umgehung der Arm- und Handkapillaren. Dies kann jedoch zu einer starken Belastung des Herzmuskels führen. Dies kann soweit gehen, dass es zu einer Überlastung des Herzens (Herzinsuffizienz) kommt. Daher muss bei der Anlage einer Ellenbeugenfistel immer darauf geachtet werden, dass die Anastomose (Verbindung zwischen Arterie und Vene) nicht zu groß wird.

Der Eingriff erfolgt ebenfalls in aller Regel in örtlicher Betäubung. Diese Operation ist wie die Ciminofistel ambulant durchführbar. Alternativ schließt man die Vena cephalcia oder die Vena basilica an die A. brachialis (Armarterie) oder direkt im Abgangsbereich an die A. radialis an. Hierbei sollte, wenn das Gefäß geeignet ist, die V. cephalica bevorzugt werden, da sie wesentlich einfacher zu punktieren ist. Bei der Punktion der an der Innenseite des Oberams verlaufenden V. basilica muss der Arm in unbequemerer Lage gehalten werden, um die Vene zu punktieren.

Ulnarisfistel

Wie bereits oben erwähnt, kann die A. ulnaris am Handgelenk das “führende” Gefäß sein. In diesem Fall bietet sich bei geeigneter Vene im “Einzugsbereich” der A. ulnaris die Ulnarisfistel an. Technisch erfolgt die Shuntanlage genauso, wie bei der Ciminofistel. Oft sind jedoch die Venen ulnarseitig nicht so gut, so dass diese Fistel nur sehr selten angelegt wird. Ansonsten bietet der Ulnarisshunt keine Nachteile.

Basilica-Vorverlagerung / Shuntvorverlagerung

Viele Patienten weisen ein deutlich verstärktes Unterhautfettgewebe auf. Nach Anlage eines Ciminoshuntes oder einer Ellenbeugenfistel entwickelt sich hier die Vene gut, auf Grund dessen, dass diese jedoch oft über einen Zentimeter unter der Haut liegt, ist eine Punktion oft sehr mühsam oder ganz unmöglich. Punktionsprobleme bedeuten aber oft Schmerzen und Quälerei für den Patienten. Aber auch in diesen Fällen kann Abhilfe geschaffen werden:

Durch einen operativen Eingriff kann die Shuntvene am Unterarm oder Oberarm weiter an die Oberfläche vorverlagert werden. Meistens wird dieser Eingriff an der V. basilica durchgeführt, hier ist auch bei normalem Unterhautgewebe schon eine gewisse Punktionsschwierigkeit vorhanden (s.o.). Hier wird die Verlagerung als Basilicavorverlagerung bezeichnet. Dieser Eingriff ist jedoch mit einem längeren Operationsschnitt verbunden und kann meistens nicht mehr in Lokalanaesthesie durchgeführt werden. Bevor eine Shuntvorverlagerung erfolgt, sollte in jedem Fall duplexsonografisch abgeklärt werden, ob nicht doch eine Shuntvenenverengung (Shuntvenenstenose) mit konsekutiv niedrigem Shuntflussvolumen die Entwicklung und Vergrößerung der Vene verhindert und somit die Punktionsprobleme aus diesem Grund vorhanden sind.