Informationen zur Dialyseshunt-Chirurgie

Bedingung für jede Hämodialyse ist ein zu punktierendes Blutgefäß mit einem ausreichenden Blutfluss (Flow). Hautvenen an den Armen oder Beinen weisen keinen befriedigenden Flow auf. Das Blut fliesst zu langsam und in nicht ausreichender Menge durch diese Venen.
Arterien haben natürlich ein weitaus höheres Flussvolumen, da sie aber zu tief unter der Haut gelegen sind und regelmäßige Punktionen eine Menge von potentiellen Gefahren bieten, sind auch diese Gefäße nicht geeignet für die Verwendung als Punktionsgefäß für die Dialyse.

Das Ziel der Shuntchirurgie ist es, die Vorteile beider Gefäßarten zu kombinieren. Lösung ist die Verbindung einer größeren Hautvene mit einer gut erreichbaren Arterie, so dass der Kapillarkreislauf umgangen wird. Diese Kurzschlussverbindung wird als AV-Shunt, AV-Fistel oder arterio-venöser Shunt bezeichnet. Bei der operativen Anlage dieser AV-Shunts, wird eine Vene auf die Arterie genäht, das Blut fliesst nun mit hoher Geschwindigkeit und ausreichender Menge in die oberflächliche Vene. Folge ist, dass nach kurzer Zeit eine Veränderung der Vene stattfindet, sie arterialisert sich. Zum einen erweitert sich die Vene, sie kann daher besser punktiert werden, zum anderen verdickt sich die Gefäßwand. Hierdurch wird die arterialiserte Vene resistenter bzgl. häufiger Punktionen. Ein Phänomen der direkten Verbindung zwischen Hochdrucksystem (Arterie) und Nierderdrucksystem (Vene) ist das durch den Druckgradienten bedingte sogenannte Schwirren, ein tastbares Vibrieren über der Shuntvene. Zusätzlich lässt sich der Shunt auch mit einem Stethoskop hören. Man kann bei einem gut funktionierenden Shunt ein maschinenartiges Rauschen hören.

Aus dem oben Gesagten kann man folgern, dass der Shunt essentiell wichtig für den Dialysepatient ist. Nicht umsonst sagt man, dass der Shunt die Lebensader des Dialysepatienten ist. Daher achten langjährige Dialysepatienten sehr auf ihren Shunt, sie kennen das Schwirren (s.o.) und merken oft selbst, wenn der Shunt aus verschiedensten Gründen Probleme macht.

Shuntoperation

Cimino1

Eine Shuntoperation ist in der Regel nicht belastend. Sie wird im Gefäßzentrum Bremen fast ausschliesslich in örtlicher Betäubung (Lokalanaesthesie) durchgeführt. Ideal ist die AV-Fistel am Handgelenk zwischen der Arteria radialis (Speichenarterie) und der Vena cephalica, die man oft gut an der daumenseitigen(radialseitigen) Handkante sehen und fühlen kann. DIeser Shunt wird nach den Erstoperateuren Cimino und Brescia Cimino-Brecia-Fistel benannt. Synonyme sind Cimino-Shunt, Cimino-Fistel oder CB-Shunt. Es gibt aber viele weitere Stellen auch am Arm, an denen Shunts angelegt werden können oder bei ungeigneter Vene oder Arterie im Handgelenk auch angelegt werden müssen (s. Weitere natürliche Shunts).

Cimino2

Komplikationen bei der Shuntoperation

Leider ist eine Shuntverbindung nicht völlig unproblematisch. Für den Körper und das fliessende Blut stellt diese künstlich angelegte Fistel einen nicht normalen Zustand dar, Folge kann eine Aktivierung der Gerinnung sein. Es kommt zu einer Gerinnselbildung (Thrombenbildung) in der Shuntvene, die Folge ist der Shuntverschluss. Dieser Zustand ist zwar nicht direkt gefährlich, stellt jedoch immer eine gewisse Bedrohung dar, da der Patient ja nicht mehr einfach dialysiert werden kann. Man muss sich, wenn das Problem nicht sofort angegangen wird mit passageren Venenkathetern, die vorzugsweise in die Halsvenen gelegt werden (Shaldonkatheter), aushelfen. Eine Aktivierung der Gerinnselbildung kann sehr früh, im extremsten Fall noch während der Shuntoperation auftreten. Verschieden Faktoren begünstigen dieses:

Shuntverschluss1

  • ein durch den Chirurgen bedingten operativen Fehler
  • nicht gut ausgebildete Venen
  • vor OP nicht bekannte Verengungen der höher gelegenen Venen (V. brachialis, V. subclavia)
  • schlechte Arterien
  • durch systemische Erkankungen bedingte Störungen der Blutgerinnung.

Um Fehlerquellen weitestgehend auszuschliessen, erfolgt im Gefäßzentrum Bremen vor jeder Shuntoperation eine Duplexsonographie der Operationsregion, um die geeignete Venen zu finden und die Höhe des Shuntes festzulegen, um die anzuschliessende Schlagader zu beurteilen und um den Abluss der geplanten Shuntvenezu beurteilen.
Trotzdem bleibt der Shuntverschluss die einzige wichtige Komplikation bei der einfachen Shuntanlage.

Späte Shuntkomplikationen

Shuntverschlüsse sind aber nicht nur kurz nach der Operation en Problem. Auch bei bereits länger bestehenden Shunts kann es zu Verengungen und Verschlüssen kommen. Dies hat verschiedenste Ursachen. Überschätzt wird sicherlich der niedrige Blutdruck, der häufig als Ursache angegeben wird. Weitaus häufiger liegen punktionsbedingte Verengungen vor, oder es kommt durch die sogenannte Intimahyperplasie zu Verengungen. Hierbei kommt es zu einem Dickenwachstum der Gefäßinnenschicht der Shuntvene, dessen Ursache noch nicht eindeutig geklärt ist, Sicher spielt der für die Vene ungewohnte hohe Blutdruck eine Rolle, bedingt durch die Direktverbindung zur Arterie.

Fazit:

Die für den Dialysepflichtigen Patienten lebenswichtige Shuntanlage sollte nur durch in der Shuntchirurgie erfahrene Chirurgen erfolgen, um Fehelerquellen, die einen Shuntverschluss zur Folge haben können, weitestgehend auszuschliessen. Völlig eliminieren lässt sich diese häufige Komplikation jedoch nicht.


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